自我健康檢查表

請檢視下面的問題並用是或否來回答. 如果您不確定, 則請您回答"是". 如果有任何一項您的為答為"是". 則必需要請您先咨詢醫生, 是否可以從事潛水或是我們提供的水上活動, 並請於參加活動時出示醫生證明.

• [ ] 現在是否正在懷孕？
• [ ] 目前是否在服用任何藥物（避孕藥和抗瘧疾藥除外 ？
• [ ] 現是否有哮喘，小兒哮喘，呼吸氣喘，氣喘或運動氣喘？
• [ ] 是否有花粉過敏或其他過敏？
• [ ] 是否有經常性感冒，鼻竇炎或支氣管炎？
• [ ] 是否有任何形式的肺部疾病？
• [ ] 是否有氣胸（肺部萎縮）？
• [ ] 是否有其他胸部疾病或做過其他胸部手術？
• [ ] 是否有精神或心理上的問題和困擾？（驚恐，自閉，人群恐懼症）？
• [ ] 是否有癲癇，痙攣或正在服用此類藥物？
• [ ] 是否有經常性頭痛或正在服用此類藥物？
• [ ] 是否有過失去意識或暈倒（全身或局部性喪失意識）？
• [ ] 是否患有嚴重的頻繁發生的疾病？
• [ ] 是否患有需要進行醫療干預的痢疾或脫水？
• [ ] 是否有過任何意外或者潛水減壓病？
• [ ] 在過去5年裡，是否有過腦部損傷導致意識喪失？
• [ ] 是否有背部問題？是否做過背部或脊椎手術？